De bijsluiter die de bijwerking voorschrijft

Beste lezer,

Heeft u weleens een bijsluiter gelezen en daarna precies de klachten gevoeld die erin stonden? Waarom krijgen mensen die een suikerpil slikken vaak dezelfde bijwerkingen als mensen die de echte pil nemen? Is die pijn dan ingebeeld, of juist echter dan u denkt? En wat zegt het over onze zorgvuldigste vorm van eerlijkheid als ze zelf klachten oplevert: moet een arts alles vertellen, of mag hij iets weglaten om u beter te houden?

Het essay geeft antwoord op de eerste drie en laat u zitten met de vierde. Dat is bij die vraag het eerlijkste wat ik kan doen.

Lees het, en let daarna op wat uw lijf doet.

Peter Koopman

Voormalig sportdocent, maar vooral amateur-antropoloog van de menselijke illusie 

 

De bijsluiter die de bijwerking voorschrijft

De voorschrijver

Je hebt hoofdpijn, de pil ligt klaar en omdat je een verantwoordelijk mens bent lees je eerst de bijsluiter. Misselijkheid, duizeligheid, hartkloppingen, in zeldzame gevallen erger. Een kwartier later heb je er twee van de vier. Het middel zit nog in de verpakking, want je had het alleen gelezen.

Dat is geen flauwe grap van de farmaceuten maar een uitkomst uit de trials. In een Britse studie bij mensen die eerder met statines waren gestopt vanwege spierpijn, zat ongeveer negen van de tien klachten ook in de maanden met een suikerpil. Je brein wacht de stof niet af. Het voorspelt de pijn, en wat het voorspelt, voelt het. De bijsluiter is geen waarschuwing maar een draaiboek, en jij speelt de rol met overgave. Voor de zekerheid heb je er zelfs voor getekend.

Mijn stelling is plat. Informed consent, het heilige ritueel van de moderne geneeskunde, produceert een deel van de schade die het wil voorkomen. De arts die alle bijwerkingen voorleest, doet wat de wet vraagt en wat de ethiek eist, en maakt de patiënt daarmee ziek op een manier die geen laboratoriumwaarde verklaart. De moraal ontslaat de hulpverlener; de patiënt betaalt de rekening in spierpijn. Ik weet dat dit stellig klinkt. Het model waarop ik leun is overtuigend, maar niet af en niet voor alles geschikt, en ik kom op de gaten terug waar ze zich voordoen.

Het brein als voorspeller

Het gangbare beeld is dat een prikkel binnenkomt en het brein daar een gewaarwording van maakt, zoals een postbode een pakje aflevert. Het model dat ik hanteer draait dat om. Het brein levert eerst de verwachting; de binnenkomende signalen corrigeren die alleen waar ze hard genoeg tegenspreken. Voor het eigen lichaam geldt hetzelfde: spierpijn, misselijkheid en duizeligheid zijn de beste gok van het brein over wat er binnenin gebeurt. Een bijsluiter is een voorkennis van de duurste soort, want hij komt met een logo, een arts en een handtekening.

De data volgen het model verrassend netjes. In de Britse proef kreeg dezelfde persoon maandenlang beurtelings een statine, een placebo en niets. Onder de placebo was de klachtenlast bijna zo hoog als onder de echte pil, en in de maanden zonder tablet duidelijk lager. Onderzoekers in Hamburg zagen in de scanner dat een negatieve verwachting de pijn al in het ruggenmerg versterkt, ver voor het stadium waarin iemand zich zou kunnen aanstellen. Ook de prijs werkt als voorkennis: een identieke placebo met een duur prijskaartje werkte beter tegen pijn dan een goedkope, en dezelfde fles wijn smaakt beter als hij meer kost, tot in het genotscentrum van het brein.

Wat mij aan dit beeld bevalt, is dat het gedrag verklaart waar het naïeve beeld geen raad mee weet. Een placebo werkt soms zelfs als de patiënt weet dat het een placebo is. Een bestuurder zou dat doorzien en negeren; het organisme laat zich door inzicht niet afbrengen van zijn voorspelling. Dat past bij wat ik eerder schreef over de getuige, de kiezer en de munt, en ik geef toe dat ik zo’n passende lijn graag zie.

Het past niet overal, en de lezer mag dat weten. Om te beginnen is nocebo geen verzinsel: statines geven bij een deel van de mensen echt spierschade, en pijn die uit een verwachting komt, doet net zo goed pijn. Wie uit dit stuk concludeert dat alles tussen de oren zit, leest meer dan de data dragen. Verder zijn de effecten gemiddelden. Ze verschillen sterk per persoon en per klacht, en een deel van wat in placebogroepen als bijwerking telt, is gewone achtergrondruis, want hoofdpijn komt bij iedereen op willekeurige dagen voor. Alleen een groep zonder tablet, zoals in de Britse proef, scheidt verwachting van toeval; de vaccinproeven hadden die niet.

Dan is er mijn eigen taalgebruik. “Het brein voorspelt” en “het organisme kiest” klinken als een bestuurder in een ander jasje. Wie leest die voorspelling dan? Het antwoord van het model is dat het systeem de voorspelling is en geen toeschouwer ervan. Dat is een zet in de filosofie en geen bewijs, en wie erom lacht, heeft een punt. Een tweede gebrek: een model dat zowel meer als minder pijn kan verklaren, loopt het risico alles te verklaren. Critici van het vrije-energieprincipe zeggen precies dat, en het dark-room-probleem is de bekendste variant: waarom zoekt een systeem dat verrassing wil vermijden niet de saaiste kamer ter wereld op? Ik houd daarom vast aan de eis dat een toets mogelijk moet zijn. Hier is hij eenvoudig: verschuif de verwachting zonder de stof aan te raken, en de ervaring moet meeverschuiven. Dat gebeurt, bij prijs, bij merknaam en bij formulering.

Eerlijkheid als bijwerking

Hier wordt het lastig voor wie zijn geweten schoon wil houden. De ethiek van de geneeskunde rust sinds Neurenberg op het idee dat de patiënt moet weten wat hem te wachten staat. De onderzoekers die nocebo bestuderen beschrijven het gevolg zonder omhaal: een volledige opsomming vergroot de kans op precies die klachten. Wie de bijsluiter weglaat, schendt de regels; wie hem voorleest, schaadt een deel van zijn patiënten. De voorgestelde uitweg heet framing, “90 procent heeft er geen last van” in plaats van “10 procent wel”. Dat is slimmer dan het klinkt, want het verschuift de verwachting zonder iets te verzwijgen.

Voor mijn eigen kader is het ook een knelpunt. Wie de patiënt zo naar een betere verwachting stuurt, oefent invloed uit op iemand die afhankelijk is, en ik moet uitleggen waarom een arts die het organisme bewust stuurt een betere bestuurder is dan een bijsluiter die het zonder opzet doet. Als er geen bestuurder is, is er ook geen schone hand. Een sluitend antwoord heb ik niet; ik heb alleen de observatie dat zwijgen ook een keuze voor een verwachting is.

Voor wie ooit in een hoek heeft gezeten is dit geen nieuws. Een hoekman die tussen twee rondes zegt “je oog ziet er slecht uit”, verandert de pijn, de angst en de wil om door te gaan, nog voor de dokter het heeft aangeraakt. De ervaren trainer weet dat en kiest zijn woorden daarom met de zorg van een chirurg. Hij liegt niet; hij kiest wat het organisme als eerste leest. De geneeskunde doet dat in grote lijnen nog niet, en verbergt zich achter een formulier.

Onzinnig is dit omdat we er zelf voor kiezen. We eisen volledige openheid, verwerpen elke verzachting als betutteling en ondertekenen vervolgens het ritueel dat de klacht fabriceert. Het organisme slikt de pil niet; het slikt de bijsluiter.

 

Literatuur

• Friston, K. (2010). The free-energy principle: a unified brain theory? Nature Reviews Neuroscience.
• Clark, A. (2016). Surfing Uncertainty. Oxford University Press.
• Seth, A. (2021). Being You. Faber.
• Wood, F.A. e.a. (2020). N-of-1 trial of a statin, placebo, or no treatment to assess side effects. NEJM.
• Tinnermann, A., Geuter, S., Sprenger, C., Finsterbusch, J. & Büchel, C. (2017). Interactions between brain and spinal cord mediate value effects in nocebo hyperalgesia. Science.
• Colloca, L. & Miller, F.G. (2011). The nocebo effect and its relevance for clinical practice. Psychosomatic Medicine.
• Haas, J.W. e.a. (2022). Frequency of adverse events in the placebo arms of COVID-19 vaccine trials. JAMA Network Open.
• Waber, R.L., Shiv, B., Carmon, Z. & Ariely, D. (2008). Commercial features of placebo and therapeutic efficacy. JAMA.
• Plassmann, H. e.a. (2008). Marketing actions can modulate neural representations of experienced pleasantness. PNAS.
• Kaptchuk, T.J. e.a. (2010). Placebos without deception. PLoS ONE.
• Faasse, K. e.a. (2013). Effect of an apparent change to a branded or generic medication on drug effectiveness and side effects. Psychosomatic Medicine.
• Colombo, M. & Wright, C. (2021). First principles in the life sciences: the free-energy principle, organicism, and mechanism. Synthese.
• Aangrenzend: Benedetti, F. (2008). Placebo Effects. Oxford University Press.